Medicare proporciona cobertura para las poblaciones que se describen a continuación, mucho antes de que surjan enfermedades graves o problemas al final de la vida. Sin embargo, el programa que ha elegido puede o no funcionar tan bien para usted cuando se trata de una enfermedad grave. Es importante comprender cuáles son los diversos programas de Medicare y cómo funcionarían en su circunstancia particular. Para ayudarle a determinar cuál es la mejor opción para usted, a continuación describimos los diversos programas junto con sus ventajas y desventajas, así como los problemas que debe tener en cuenta al tomar sus decisiones.
Medicare es un programa de seguro financiado a nivel federal que proporciona cobertura de salud a las personas de 65 años en adelante o si tienen menos de 65 años, pero padecen alguna discapacidad. La cobertura de Medicare está disponible independientemente de sus ingresos e incluye un beneficio de hospicio definido. Los programas de Medicare Advantage son programas todo en uno similares a la atención administrada, que pueden o no incluir servicios de hospicio. Los Programas de Cuidado Todo Incluido para Personas Mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE) es un programa de Medicare y Medicaid que ayuda a las personas a satisfacer sus necesidades de atención médica en la comunidad en lugar de ir a un hogar de ancianos u otro centro de atención. Los beneficios varían entre programas y estados, por lo que es aconsejable comprender lo que está disponible para usted.
Medicare es para las siguientes personas:
- Personas de 65 años en adelante
- Algunas personas jóvenes con discapacidades
- Personas con enfermedad renal terminal (una falla renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, llamado en ocasiones enfermedad renal en etapa final [End-Stage Renal Disease, ESRD])
Estos son cinco datos importantes sobre Medicare:
- Algunas personas reciben Medicare automáticamente y otras tienen que inscribirse. Es posible que tenga que inscribirse si tiene 65 años (o casi 65) y no recibe Seguro Social.
- Hay ciertas fechas al año en las que puede registrarse o cambiar lo que recibe en su cobertura.
- Si se registra para la Parte B de Medicare cuando es elegible por primera vez, puede evitar una penalización.
- Puede elegir cómo recibe su cobertura de Medicare.
- Es posible obtener ayuda con los costos de Medicare.
¿Cuáles son las partes de Medicare?
Las diferentes partes de Medicare ayudan a cubrir servicios específicos:
- Parte A de Medicare (seguro hospitalario): la
Parte A cubre las hospitalizaciones, los cuidados en un centro de enfermería especializada, los cuidados de hospicio y algunos servicios de atención médica en el hogar. - Parte B de Medicare (seguro médico): la
Parte B cubre ciertos servicios médicos, cuidados para pacientes ambulatorios, suministros médicos y servicios preventivos. - Parte C de Medicare (también conocida como Medicare Advantage)
- Parte D (cobertura de medicamentos recetados): la
Parte D de Medicare ayuda a cubrir los costos de los medicamentos recetados (incluidas muchas vacunas recomendadas).
Con Medicare, tiene opciones para recibir su cobertura. Hay dos formas principales:
- Original Medicare: Original Medicare paga la mayor parte (pero no todos) de los costos de los servicios y suministros de atención médica cubiertos.
- Medicare Advantage: Medicare Advantage (MA) es una alternativa «todo en uno» a Original Medicare. Estos planes «combinados» incluyen la Parte A, la Parte B y, por lo general, la Parte D. MA está sujeta a la regulación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) y Medicare paga una tarifa fija por cada paciente inscrito Las tarifas se ajustan en función de la gravedad de la enfermedad.
- Seguro complementario de Medicare (también conocido como planes Medigap): Estos planes cubren algunos de los deducibles, coseguros y copagos de Original Medicare. Los CMS ofrecen un sitio para encontrar y comparar estos planes.
¿Qué es Medicare Advantage y qué cubre?
Los planes de Medicare Advantage a menudo son ofrecidos por entidades con fines de lucro, generalmente planes de seguro como United HealthCare, Humana y Cigna. Las entidades sin fines de lucro, como Kaiser Permanente y Blue Cross/Blue Shield, también ofrecen planes de Medicare Advantage.
Los planes de Medicare Advantage funcionan como planes de atención médica administrada: limitan la red de médicos que usted puede consultar, requieren una referencia para consultar a un especialista y necesitan autorización previa para ciertos servicios. Son atractivos porque los planes a menudo ofrecen servicios dentales y ópticos, así como membresías en gimnasios como parte del plan sin costo alguno para el afiliado. A veces ofrecen pagar la totalidad o parte de la prima de la Parte B de Medicare que se deduce de los cheques del Seguro Social. Esto a menudo se anuncia como que el plan «aumentará su Seguro Social».
La popularidad de Medicare Advantage está aumentando. En 2022, alrededor del 45% de los beneficiarios de Medicare se inscribieron en estos planes, y estos planes están muy comercializados. Sin embargo, han sido objeto de escrutinio federal por prácticas de comercialización engañosas.
Pueden cambiar los beneficios, las reglas y la red de proveedores anualmente, y lo hacen. Las empresas obtienen ganancias de la diferencia entre lo que pagan los CMS y el costo de su atención.
¿Cuál es la diferencia entre Original Medicare y Medicare Advantage?
Una diferencia importante entre Original Medicare y Medicare Advantage es que Medicare Advantage es un sistema de pago por uso.
Con Original Medicare y el seguro complementario de Medicare, usted paga la mayor parte de sus costos médicos principales por adelantado a través de las primas mensuales del seguro. Hacerlo le permite presupuestar sus costos de atención médica.
Cuando tiene Medicare Advantage, paga la mayoría de sus costos de atención médica cuando utiliza los servicios, después de pagar su prima mensual de la Parte B de Medicare (que el plan Medicare Advantage puede reembolsar parcial o completamente) y una prima adicional para el plan (si corresponde). Esto significa:
- Si consulta a su médico de atención primaria por un problema, usted paga un copago.
- Si su médico lo refiere a un especialista, usted paga otro copago.
- Si su especialista le pide pruebas de laboratorio o pruebas de diagnóstico, usted también paga un copago por cada una de ellas.
Actualmente, el gasto máximo de su bolsillo se establece en 7,500 dólares al año.
Por esta razón, es muy difícil presupuestar los costos de la atención médica. Esta es una de las principales desventajas de los planes de Medicare Advantage.
Es importante recordar que:
- Los planes de Medicare Advantage no son gratuitos (incluso aquellos con una prima de cero dólares).
- Si se inscribe en un plan de Medicare Advantage, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.
- Si su ingreso anual es superior a una cierta cantidad, puede pagar una Cantidad Ajustada Relacionada con los Ingresos (Income Related Adjusted Amount, IRMAA) con base en su ingreso bruto ajustado por el Servicio de Impuestos sobre la Renta (Internal Revenue Service, IRS) de hace dos años.
- Las primas de Medicare se ajustan anualmente.
- Además de las primas mensuales, pagará los deducibles, copagos y coseguros descritos en el resumen de beneficios de su plan.
Examine con cuidado la letra pequeña del plan Medicare Advantage para asegurarse de que satisfaga sus necesidades, no solo cuando esté relativamente sano, sino también si se enferma.
Aprenda sobre la cobertura de Medicare en Medicare.gov.
¿Medicare cubre los cuidados de hospicio?
Original Medicare ha cubierto los servicios de hospicio desde 1982. La información detallada está disponible en el sitio web de los CMS en inglés y en español.
Medicare también pagará a un médico de cuidados de hospicio para que dé consulta a pacientes con enfermedades terminales que aún no reciben cuidados de hospicio. La consulta, que podría realizarse en un hospital, hogar de ancianos, otro centro o en el hogar, puede incluir una evaluación del dolor, así como asesoramiento sobre las opciones de atención y la planificación anticipada de la atención.
Uno de los aspectos más importantes del beneficio de hospicio es su cobertura de medicamentos relacionados con enfermedades terminales, que están cubiertas con un copago de no más de cinco dólares. Esto por sí solo puede ahorrarle a una familia una gran cantidad de dinero, ya que los analgésicos son extremadamente caros.
Los beneficios de cuidados de hospicio están disponibles para las personas inscritas en los planes de Medicare Advantage, y algunos planes de Medicare Advantage ahora incluyen servicios de cuidados de hospicio. Consulte con el proveedor del plan para saber si brindan servicios de hospicio.
¿Medicare cubre los cuidados paliativos?
No existe un programa estandarizado para cuidados paliativos como el que existe para los cuidados de hospicio.
Original Medicare pagará los beneficios habituales y algunos planes de Medicare Advantage pueden tener un programa de cuidados paliativos. Consulte a su médico para saber qué hay disponible. (Fuente: Get Palliative Care)
¿Medicare puede ayudarme con el costo de mis tratamientos médicos y medicamentos recetados?
Medicare tiene varios programas para ayudarle con los costos. Visite su sitio web para aprender más.
¿Qué es el programa PACE?
Programs of All-inclusive Care for the Elderly (PACE) es un programa de Medicare y Medicaid que ayuda a las personas a satisfacer sus necesidades de atención médica en la comunidad, en lugar de acudir a un centro de cuidados u otros centros. Con PACE, tiene un equipo de profesionales de atención médica que trabajan con usted y su familia. Puede tener Medicare o Medicaid, o ambos, para unirse a PACE. PACE solo está disponible en algunos estados que ofrecen PACE con Medicaid. Consulte el sitio web de PACE para ver si hay un programa PACE en su área.
Medicare puede proporcionar algo de ayuda cuando recibe atención que no se le brinda en su hogar, pero tiene algunas reglas y limitaciones. Obtenga más información en nuestra sección Cómo encontrar atención fuera del hogar.
